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急性缺血性脑卒中患者的麻醉管理

字体+ 编辑:古麻今醉网 来源:百进微生活所属栏目:中医2018-06-11 16:00:23我要评论

孙剑 韩如泉100038 北京,首都医科大学附属复兴医院麻醉科(孙剑);100050,首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科(韩如泉)国际麻醉学与复苏杂志,2018...

孙剑 韩如泉

100038 北京,首都医科大学附属复兴医院麻醉科(孙剑);100050,首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科(韩如泉)

国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(05):473-478.

DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2018.05.019

基金项目

北京市医院管理局青苗基金(QML20150508)

REVIEW ARTICLES

【综述】

脑卒中是全世界成年人第二死因与第一致残原因 。在我国,脑卒中发病率仍有逐年上升的趋势 。据原卫生部卫生经济研究所报告,我国脑血管病造成的社会经济负担每年高达200亿元 ,成为造成我国疾病负担和医疗费用持续上升的主要原因之一。诸多试验表明,降低急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者的病死率及提高其功能预后的关键在于尽早开通闭塞血管,恢复血流再灌注 。此前,静脉输注组织型纤溶酶原激活剂治疗的效果与效率均得到验证 。但由于时间窗严格以及大动脉闭塞再通率低等原因 ,只有少数患者可以获益。

从2014年底到2015年半年时间里,全球范围内多项AIS血管内治疗(endovascular treatment, EVT)临床试验结果发表并证实,EVT技术治疗AIS可获得明显获益,欧洲卒中协会和美国神经外科介入协会相继发布专家共识,并将急性期血管内取栓的循证医学证据提高到Ⅰ级推荐,A级证据 。我国也随之发布了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》 。但是麻醉方法的选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理,需要随机试验数据证实。

本文回顾了AIS患者EVT的发展过程,总结了近年来对于AIS患者,麻醉方法的选择对患者转归影响的相关文章,并对目前正在进行的相关临床研究进行了展望。

1 EVT及机械取栓的历史与发展过程

1.1 早期EVT的方法

在20世纪80年代, EVT在AIS的应用主要是动脉内或超选择性注入溶栓药物。非随机化系列病例研究显示,这种治疗方法可能有效。

1.2 AIS第一代取栓装置

2004 年,Merci装置是经美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于颅内动脉的第一代取栓装置。后来,Merci取栓装置经历了几次重要的改造升级,但是每个版本都与8 F或9 F球囊导引导管结合,以减少远端栓塞的风险。

2008年,Penumbra血栓抽吸装置被FDA批准用于AIS。Penumbra 血栓抽吸装置的批准是基于一项多中心、前瞻性、非对照研究结果,该试验评估了125例AIS患者起病8 h内使用Penumbra装置的安全性和有效性 。

1.3 AIS第二代取栓装置

是以可拆分Solitaire颅内支架为主要的取栓装置。支架取栓治疗AIS包括以下两种作用机制: 在血栓内打开支架,即刻重建血流; 取栓支架网眼嵌入血栓内,可以捕获并取出血栓。最初的单中心和随后大型多中心病例系列研究都显示出该装置的良好有效性和临床结局,并且根据颅内出血并发症评定的安全性也在可接受的范围内 。

1.4 EVT的第2个里程碑

从2014年底到2015年半年时间里,全球范围内几项AIS EVT临床试验结果被发表,包括荷兰AIS EVT多中心随机对照临床试验 ,加拿大的前循环近端闭塞小病灶性卒中的EVT并强调最短化CT至再通时间临床试验 ,澳大利亚的延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验 ,北美组SolitaireTM血管内机械取栓作为AIS血管内主要治疗试验 ,以及西班牙8 h内支架取栓与内科治疗随机对照研究 。在这些研究中,AIS患者被随机分为两组,一组只接受静脉溶栓治疗,另一组则在发病的12 h内同时接受EVT,主要研究终点为患者接受治疗90 d后的神经功能恢复状况评分,即改良的Rankin量表评分(mRs评分)。

研究结果显示,接受EVT的患者90 d致残率明显低于只接受静脉溶栓的患者,EVT技术治疗AIS可获得明显获益,这些试验结果相继发布在《新英格兰医学杂志》上。正是基于上述研究结论,2015年美国心脏病协会和美国卒中协会,对2013年版AIS患者EVT的管理指南进行了更新,即满足以下条件的患者可以接受血管内治疗:

卒中前mRs评分为0分或1分;

AIS患者发病4.5 h内接受重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓;

梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的;

年龄≥18岁;

美国国立卫生研究所卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)评分≥6分;

Alberta卒中项目早期CT评分(alberta stroke program early CT score, ASPECTS)≥6分;

发病6 h内开始治疗 。

指南中指出,缩短从出现症状到EVT的时间与改善预后明显相关,为了确保获益,应尽早行血管内治疗。

1.5 ASPECTS评价缺血半暗带

1981年,英国科学家Astrup等 提出了“缺血半暗带”的概念,将急性缺血的脑组织分成3个区域:核心坏死区、环绕核心周边有缺血坏死危险组织(即经典半暗带)以及外周低灌注区。同时指出,对AIS而言,缺血半暗带是临床治疗的靶点,这部分濒临死亡的脑组织如果得到及时救治,恢复血液灌注即可康复正常;如果较长时间得不到血液灌注就会发生坏死,导致脑梗死。因此要挽救这部分组织,应在一定时间内进行,即治疗时间窗。

为准确评价缺血半暗带,Barber等 发明了ASPECTS,即在CT影像上选取大脑中动脉供血区2个层面的10个区域 ,每个区域的权重相同,都为1分。评分时从10分中减去存在缺血改变的区域数目,10分代表CT平扫正常,0分表示大脑中动脉供血区广泛缺血。

ASPECTS主要优势是提高了大脑中动脉区早期缺血改变的探查率。ASPECTS ≤6分的早期缺血改变检出敏感度和特异度分别为94%和98%,对于AIS患者,早期研究发现基线CT ASPECTS

2 麻醉方法对EVT效果的影响

近年来,越来越多的学者关注AIS患者行EVT时,麻醉方式的选择与其预后的关系,全身麻醉的优势在于可以使患者制动,减轻治疗中的疼痛感觉并且保护患者气道,其缺点在于气管插管引起的血流动力学波动,可能延长血管再通的时间、术后误吸及肺部感染,并且增加了额外的工作量。局部麻醉或清醒镇静可以保证患者血流动力学更加平稳,同时因为不使用肌肉松弛剂,在治疗过程中可以对患者的神经功能随时监测,其缺点在于缺乏对气道的保护,在治疗过程中由于疼痛和患者躁动引起的患者体动,增加治疗的风险并延长了治疗的时间 。

有研究报道,接受全身麻醉的患者其预后差于接受局部麻醉或清醒镇静的患者 。Brinjikji等 在2015年发表的一篇Mata分析中,收集了1990年~2014年9项非随机对照研究中的1 956例患者,其中814例患者接受全身麻醉,1 142例患者接受清醒镇静,评估这些患者治疗90 d后神经功能改善情况,其结论是全身麻醉下行EVT的患者,其预后差于清醒镇静下的患者。 McDonald等 收集了2006年~2013年中2 512例AIS行机械取栓的患者,其中1 999例接受全身麻醉,513例接受清醒镇静,各取507例患者将他们进行1∶1匹配,结论是清醒镇静可以降低住院病死率,降低肺部感染的发生率,减少住院花费和住院天数。

但遗憾的是,上述研究都不是来自随机对照研究,EVT麻醉方式的选择,往往依赖于各医疗机构的习惯及麻醉医师的经验。患者在治疗前存在着不同的基础状态,全身麻醉的患者术前情况更差,NIHSS评分明显高于局部麻醉的患者。对血流动力学的管理、治疗中患者呼吸功能的情况、术中氧合情况及液体管理、麻醉深度和麻醉药品的使用也缺乏更为细致的说明。这些研究的缺陷和不足,表明对于AIS行EVT患者的麻醉方法选择和管理目标缺乏统一的标准,导致上述研究得出的结论难有说服力。

3 麻醉管理影响AIS患者EVT的转归

3.1 个体化治疗的时间管理

血管和介入神经病学委员会成员小组(SVIN)发现,介入神经科医师感觉全身麻醉的局限性和不能首选的原因是延迟了开始EVT的时间 。而治疗时间的长短的确关系到急性脑卒中患者治疗的效果。一个典型的缺血性脑卒中患者如果得不到救治,每分钟就会失去190万个神经元细胞。Nichols等 在IMS-Ⅰ和IMS-Ⅱ研究中也表明,每延长30 min的治疗时间,患者获得良好预后的概率就会降低10%。

Saver等 在一项Meta分析中发现,患者从出现症状到血管再通时间每延迟9 min,就会有1/100的患者90 d mRs评分增加1分或更多,从进入急诊室到血管再通时间每延迟4 min,就会有1/100的患者出现更差的神经功能预后,患者得到最大受益是从出现症状到动脉穿刺时间在2 h以内,当时间大于7.3 h后,EVT将没有意义。当缺血组织发展为不可逆的梗死灶,即便血管再通也是无济于事的,甚至会增加缺血/再灌注损伤的风险。

3.2 血流动力学的管理

超过60%的AIS患者会有BP的升高 ,BP升高的机制包括由于组织水肿导致的库欣反应 ,高血压患者的自动调节反应 和生理应激引起的神经内分泌反应 。在卒中发生的24 h内,大多数患者的动脉压会下降25% ,这段时间如果出现持续的高血压,往往预示着预后不良 。

AIS患者BP的理想管理目标还不清楚。降低动脉压可以降低脑水肿并可能减少因出血导致的梗死面积。在缺血性脑卒中患者中,降低动脉压可能会潜在地减少缺血半暗带的血流量 。高血压可以刺激闭塞的颅内动脉,从而改善局部脑血流量和减少梗死面积 。

如何管理AIS患者早期动脉血压的问题,特别是保证缺血半暗带组织灌注,目前仍没有明确的指南。目前实施的策略是避免在卒中发生的12 h内降低动脉血压。这段时间包括了EVT的过程。麻醉学与危重症神经科学协会建议SBP应保持在140~180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),DBP小于105 mmHg 。在血管再通后,BP的控制应避免发生出血的可能。

3.3 全身麻醉深度的调控

多年来研究人员都试图寻找一种准确反映麻醉深度的指标,包括适合于单纯吸入麻醉的Guedel分期和呼气末MAC,以及脑干听觉诱发电位和脑电图等。1997年出现了利用原始脑电图进行数学分析转换为数字化指标持续监测患者麻醉深度的技术。这些设备(包括BIS监测仪)的出现,使麻醉医师可以根据患者的需要实现麻醉深度调控、麻醉药物剂量和浓度的个体化,而不再仅仅依靠个人临床经验实施麻醉。

近年已经发表了5项关于麻醉深度与患者预后关系的观察性研究 。其中5项研究显示相对较深的麻醉与随后的病死率增加有关。过深麻醉的潜在有害作用的可能机制是什么?Leslie等 最近提出一个模型,试图解释可能导致不良预后的各种围手术期因素之间的相互作用,包括麻醉用药相对过量、器官功能障碍和器官低灌注(这些因素均可导致BIS值较低,并成为低BIS值与死亡的关联因素)。低BIS值和低MAP值与死亡的明显相关性可能是患者不耐受麻醉药物所致,而不是麻醉药物本身的毒性作用。上述模型被Sessler等 研究证实,上述研究发现器官灌注不足可能使病死率增加,而器官灌注不足表现为BIS值降低。

3.4 呼吸管理

低血氧可能会对卒中患者的预后产生不利影响。然而目前没有关于AIS患者EVT全身麻醉或术中镇静相关低氧血症方面的研究数据。中枢性呼吸改变、睡眠呼吸暂停、呼吸肌无力、误吸等均可导致急性脑卒中患者发生低氧血症。44%~95%的卒中患者存在睡眠呼吸障碍,在药物镇静后可出现低氧血症。一项关于神经介入手术(不包括AIS)镇静方面的随机对照研究显示,即使在氧供充足的情况下,仍然有25%的患者发生了呼吸系统并发症(打鼾、气道梗阻、SpO2

研究证实,提高血氧作为挽救AIS的一种脑保护策略,可以为溶栓治疗争取时间。有研究表明,高流量吸氧治疗能够改善缺血区域的脑血容量和脑血流量,而且急性大脑半球梗死患者吸入100%纯氧时,局部脑血管收缩性反应将消失甚至出现相反的血流量增加作用 。然而,也有相反报道称,辅助吸氧的时间过长(24~72 h)可对卒中患者产生不良影响。目前有关辅助供氧对患者转归影响的研究结果并不一致,包括无益处、降低存活率、促进神经功能恢复及迅速改善临床征象。

如果在吸氧/不吸氧情况下可以保证患者充足的氧合及通气,且术中镇静情况下患者能够合作时,则不需要进行气管内插管。如果患者意识水平降低,出现脑干功能障碍症状,如气道保护性反射障碍,术前频繁恶心、呕吐等,焦虑或无法正常交流,或者镇静后出现气道梗阻时,应该进行气管内插管。

3.5 肾功能保护

随着2015年5项大型临床试验结果相继发表,EVT逐步成为AIS患者重要的治疗方法之一,治疗中碘对比剂作为血管显影的常规药物被广泛使用。这种血管显影方式尽管是快速有效的,但同样存在风险,最主要的是肾功能损伤。尤其是对老年患者、糖尿病或术前就合并有肾功能不全的患者。Hall等 在一项回顾性研究中,收集了2012年8月~2014年12月,84名在数字减影血管造影下行EVT的患者,比较治疗前后血清Cr水平,认为血清Cr较术前升高5 g/L即存在肾功能损伤,结果是84名患者中有4名患者出现了治疗后的血清Cr水平升高大于5 g/L,诊断为急性肾损伤。AIS患者多合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高脂血症,均是患者发生肾功能不全的高危因素,加之术中患者BP波动,肾灌注可能出现不足,造影剂及麻醉药物的使用,都是加重肾脏负担的因素。

理论上,防止肾功能不全的介入性治疗应该关注于如何保持肾血流量和氧供。持续性监测肾的氧分压已经被作为在手术期间评价肾功能的一个方法。在临床休克和脱水的情况下肾的氧分压下降。已经证实当肾血流减少或PaO2下降时,肾的氧分压下降,当PaO2增加时,肾的氧分压增加。与PaO2的变化相比,肾的氧分压对氧容量的变化相对不敏感。因为肾的氧分压取决于肾的灌注和肾的氧合,这可能是测定肾脏细胞受损程度的一个很有效的方法,但是测量肾的氧分压还没有应用于临床 。所以,麻醉中保证有效的肾灌注压和肾氧合,尽量避免使用加重肾脏负担的药物,同时关注患者尿量,成为肾保护策略的重点。

3.6 抗凝剂及鱼精蛋白的使用

AIS EVT围手术期使用抗凝药和抗血小板药的目的及关键,是减少导管、支架和血栓相关的血栓形成及栓塞事件的发生,同时尽量减少出血的发生。

目前没有AIS介入治疗围手术期抗凝药使用与麻醉管理相关的文献报道。现有数据主要来自专家的意见和个案报道。大部分关于AIS介入治疗术中抗凝使用的报道均未提及抗凝药剂量的相关内容,该类患者抗凝药的最佳用量尚不明确。

4 研究展望

AIS患者治疗的首要目的是保护缺血半暗带内的神经元细胞,选取何种麻醉方法,要根据患者的个体风险和受益决定。目前共有4项较大的前瞻性临床研究,分别是清醒镇静与全身麻醉气管内插管在卒中患者EVT中的比较、清醒镇静与全身麻醉在急性脑卒中EVT中的比较、全身麻醉或局部麻醉在EVT中比较、AIS患者EVT的麻醉选择,致力于评估全身麻醉和清醒镇静对AIS患者行EVT后神经功能的影响。我们有理由相信,在不久的将来,对AIS患者的麻醉方式将得到共识,并制定出对患者更为受益的标准。

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